Borang Permohonan Dossier bagi Penyenaraian Ubat-ubatan ke dalam Formulari Ubat Kementerian Kesihatan Malaysia (FUKKM)

Borang-borang ini digunakan bagi tujuan penyenaraian ubat-ubatan ke dalam Formulari Ubat KKM (FUKKM) berdasarkan Guidelines for Submission of Dossier for Listing into the MOH Medicines Formulary 2nd Edition yang mula berkuatkuasa pada Januari 2019

Berikut merupakan borang-borang yang digunapakai berdasarkan garis panduan tersebut:

  1. Borang Dossier D1:
    • Permohonan Penyenaraian Ubat Baru ke dalam FUKKM, atau
    • Permohonan Tambahan Indikasi bagi Ubat Sedia Ada dalam FUKKM
  2. Borang Dossier D2: Permohonan Tambahan/Pindaan Formulasi/Bentuk Dosej/Kekuatan bagi Ubat yang Tersenarai dalam FUKKM
  3. Borang Dossier D3: Permohonan Pindaan Kategori Preskriber bagi Ubat yang Tersenarai dalam FUKKM
  4. Borang Dossier D4: Permohonan Memasukkan Ubat yang Diluluskan untuk Disenaraikan dalam FUKKM ke dalam Formulari Ubat Institusi
  5. Borang Dossier D5: Permohonan Mengeluarkan Ubat atau Indikasi daripada FUKKM
  6. Borang Senarai Semak Dossier D1
  7. Borang Senarai Semak Dossier D2
  8. Borang Senarai Semak Dossier D3
  9. Borang Medicine Price Declaration
  10. Format Letter of Intent (LOI) dan kriteria penyenaraian (Appendix 1 dan 1a).
  11. Format evidence table for effectiveness and safety (Appendix 5).
  12. Format evidence table for reporting economic evaluation (Appendix 7).
  13. Format jadual perbandingan kos (Appendix 8).

​​

 

Kategori dokumen: 
Borang-borang